Smartalent Jakarta Selatan
Formulir ABK
Step
1
of
8
12%
1. Identitas Anak
Nama Lengkap
Alamat
Telp (WA)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
MM slash DD slash YYYY
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Usia
Agama
Pendidikan Terakhir
2. Tujuan Pemeriksaan
3. Urutan Anak Dalam Keluarga
Nama - L/P - Usia - Pendidikan - Keterangan Lain
Add
Remove
Contoh Pengisian : Andi - L - 15 - SMP - Sehat. | Dan apabila lebih dari 1 tekan tanda (+)
4. Identitas Orang Tua
Nama Ayah
Usia
Suku Bangsa
Agama
Anak Ke -
Jumlah Saudara
Perkawinan ke
Perkawinan Pertama Pada Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah
Nama Ibu
Usia
Suku Bangsa
Agama
Anak ke :
Jumlah Saudara
Perkawinan ke :
Perkawinan Pertama Pada Usia
Pendidikan
Pekerjaan
5. Riwayat Kelahiran
Usia Kehamilan
Penyakit yang diderita selama kehamilan
Masalah psikologis yang dialami selama kehamilan :
Proses Kelahiran
Normal
Sectio caesar ( alasan )
Alasan Caesar
Prenatal - Langsung menangis
Ya
Tidak
Prenatal - Kuning
Ya
Tidak
Berat badan lahir (kg)
Panjang badan lahir (cm)
Masalah Lain
6. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Tengkurap
Berdiri
Duduk
Merangkak
Berjalan
Berbicara
Mengenal Konsep Warna Umur
Mengenal Konsep Ruang Umur
Mengenal Konsep Ukuran Umur
7. Pendidikan
Playgroup
Umur
Sekolah
Keterangan
TK A
Umur
Sekolah
Keterangan
TK B
Umur
Sekolah
Keterangan
Sekolah Dasar (SD)
Umur
Sekolah
Keterangan
8. SIFAT ANAK YANG MENONJOL
9. RIWAYAT KELUHAN
Orang Tua
Guru
10. RIWAYAT KESEHATAN
11. KEMANDIRIAN
12 PERKEMBANGAN ANAK
Pernyataan & Persetujuan
Saya menyatakan informasi yang saya berikan adalah benar dan dapat dipergukanan untuk keperluan terapi.