Smartalent Jakarta Selatan
Formulir Anak
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Nama Orang tua
Telp (WA)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
MM slash DD slash YYYY
Usia
Pendidikan Terakhir
Agama
Datang ke Smartalent dikirim oleh
Keunggulan anak
Kelemahan Anak
Keluhan
Informasi Terapi
1. Ceritakan masalah-masalah yang Anak hadapi sekarang ini dan sudah berapa lama masalah itu dialami ?
2. Ceritakan asal mulanya masalah itu terjadi ?
3. Usaha-usaha apa saja yang pernah sudah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut ?
4. Apabila Orang tua menilai masalah tersebut, kiranya terletak pada daerah :
Ringan
Sedang
Berat
Berat Sekali
5. Dengan kedatangan Anda ke sini, apakah Anda bersedia untuk melakukan kerja sama yang baik ? Dan apakah harapan Anda bagi Anak Anda terhadap kami ?
Riwayat Kehidupan
1. Bagaimanakah kondisi ibu ketika mengandung Anak ?
2. Bagaimana riwayat perkembangan Anak ?
3. Bagaimanakan riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita Anak ?
4. Pilih untuk pengalaman-pengalaman yang Anak alami ketika masa kanak-kanak (kira-kira ketika Anda berusia 2-6 tahun)
Selalu mimpi buruk
Mengisap (mengenyot) jari
Merasa takut
Mengompol
Menggigit kuku
Ngelindur
Gagap
Lainnya
Sebutkan Minat Anak
Kegiatan Kegiatan anak
Bagaimana anak memanfaatkan waktu luang
Ceritakan keada.n anak di lingkungan sekolah?
Berilah tanda ”X” untuk perasaan-perasaan yang Anak alami sekarang ini :
Sakit kepala
Berdebar-debar
Gangguan pada buang air-besar
Mimpi buruk
Tegang
Murung (sedih)
Tidak mampu untuk santai
Tidak mempunyai kawan
Pusing
Gangguan pada perut
Sangat lelah
Tergantung pada obat tidur
Panik
Ingin bunuh diri
Pelupa
Ingin pingsan
Gemetar (tremor)
Tergantung pada obat
Malu kepada orang lain
Tidak mampu membuat keputusan
Kondisi rumah yang buruk
Sukar konsentrasi
Phobia sesuatu
Lainnya
Sebutkan trauma maupun phobia yang dialami Anak :
Apakah ada masalah lain yang sangat mengganggu Anak Anda ?
Pernyataan & Persetujuan
Saya menyatakan informasi yang saya berikan adalah benar dan dapat dipergukanan untuk keperluan terapi.